Spørgeskema

Spørgsmål
Udfyld nedenstående så detaljeret du kan.

Point :
4: jeg har disse symptomer ofte og i svær grad
3: jeg har disse symptomer ofte men i lettere grad
2: jeg har disse symptomer af og til med i svær grad
1: jeg har disse symptomer af og til med de er i lettere grad
0: jeg har aldrig eller næsten aldrig disse symptomer

Angiv kun hvor det gir mening for dig – nogle af spørgsmålene er svære at pointgive.

Skriv uddybende kommentarer omkring symptomerne i tilhørende kommentar felt.
Fx hvor tit – i specielle situationer – i specielt vejr – før menstruation – Når du har spist specielle fødevarer mm.

Angiv hvor generet du de sidste par måneder har været af dine symptomer.

Hovedet

Hovedpine
01234

Migræne
01234

Svimmelhed
01234

Følelse af tåget hjerne
01234

Svært ved at koncentrere dig / tænke klart
01234

Hukommelsestab
01234

Besvimer
01234

Øjne

Væskende kløende øjne
01234

Mørke ringe eller poser under øjnene
01234

Hævede, røde eller kløende øjenlåg
01234

Dobbelt syn / tåget syn (ikke lang eller nærsynethed)
01234

Ser dårligt ved svagt lys
01234

Kan ikke lide at køre bil når det blir mørkt
01234

Natteblind
01234

Ører

Kløen i ørerne
01234

Ondt i ørerne, infektioner
01234

Væskende ører
01234

Susen/ ringende for ørerne
01234

Næse

Stoppet næse
01234

Problemer med slimhinderne
01234

Høfeber / allergier
01234

Nyseanfald
01234

Problemer med slim i næsen
01234

Bihulebetændelse
01234

Nedsat lugte og smagssans
01234

Mund og svælg

Kronisk hoste
01234

Harken, slim I halsen
01234

Ømt svælg/ hæshed/ mister stemmen
01234

Hævet, øm eller misfarvet tunge / tandkød / læber
01234

Mundbetændelse
01234

Tandkød bløder når du børster tænder
01234

Sår ved mundvigene eller i munden
01234

Paradentose
01234

Dårlig ånde
01234

Tendens til forkølelsessår
01234

Har du amalgam fyldninger i tænderne - Sølvplumber
NejJa

Har du tænder der er rodbehandlede. Hvis ja – hvilke tænder
NejJa

Hud

Hudsygdomme
- Hvis ja angiv hvilke samt behandling

Acne, uren, fedtet hud

Nældefeber, eksem, tør hud

Hårtab– uddyb hvor

Unormal stærk sveden

Udvidede blodkar på næseryg og kinder

Rødmen eller røde pletter

Sår heler langsomt

Får let blå mærker efter slag

Hår

Dit hår føles tørt / spalter på trods af pleje

Tab af hår – hvor tabes det ?
- Issen / hele hovet / skridtet / under armene / øjenbrynene

Dit hår er blevet tyndere end før

Dit hår bliver hurtigt fedtet

Kraftig hårvækst på arme / ansigtet

Du har ikke ret meget hår under armene og i skridtet
- Har det ændret sig ?

Du har kraftig hårvækst i skridtet og under armene
- Har det ændret sig ?

Hjerte

Uregelmæssige eller overspringende hjerteslag

Hurtige hamrende hjerteslag

Smerter i brystet

Kredsløbsforstyrrelser

Ankler hæver sidst på dagen

Lungerne

Trykken for brystet

Astma / bronkitis

Åndenød

Vanskelighed ved at ånde

Muskler og led

Ømhed og smerter i led

Rheumatisme

Stivhed eller begrænser bevægelighed

Ømhed og smerter i muskler

Følelse af svaghed og træthed

Kramper

Svært ved at få trænet musklerne op på trods af træning

Dine hænder og fødder er hævede

Infiltrationer

Bryster

Dine bryster er ømme eller knudrede, især op til menustration

Dine bryster er hævede eller ømme

Dine bryster er blevet mindre og er blevet mere slappe

Menstruation

Dine menstruationer er meget kraftige / langvarige

Du har mange smerter

Du mærker tydelig når du har ægløsning

Du har uregelmæssige menstruationer

Du har ikke længere menstruationer

Har du tegn på klimateriebesvær
Hvis ja hvilke ?

Du har endomitriose eller lign

Du har en hormonspiral / spiser p piller
( hvor længe )

Du har svært ved at blive gravid

Dit humør svinger I takt med din cyklus

Vægt

Undervægt / overvægt

Du har taget på og kan ikke tabe dig igen

Tvangsspisning

Dagligt behov for særlige fødevarer

Trang til salt / sødt / surt / krydret

For meget vand i kroppen

Mange slankekurer / elevatorvægt gennem livet

Energi og aktivitet

Træthed / sløvhed / manglende energi

Apati / langsomhed

Hyperaktivitet

Rastløshed

Du føler dig uoplagt og mangler overskud

Du er hele tiden træt og udmattet

Har dit energiniveau sammenlignet med tidligere i livet ændret sig
Søvn

Du har tit svært ved at falde I søvn

Du vågner om natten og har svært ved at falde I søvn igen

Du føler dig ikke frisk om morgenen

Du sover ikke natten igennem

Du vågner ofte i løbet af natten

Du vågner tidligt om morgenen – for tidligt

Din søvn har ændret sig

Du har mange mareridt

Du kan huske dine drømme

Fordøjelse

Ildebefindende eller opkastning

Tunghed eller træthed efter et måltid med meget protein

Bøvsen eller oppustethed inden for 15 min efter et måltid med protein

Bøvsen eller oppustethed mere end 30 min efter et måltid med protein.

Andre reaktioner efter bestemte måltider

Har du fået fjernet din galdeblærer

Bliver ved med at smage det der lige er spist

Meget luftdannelse i tarmene

Ildelugtende luftdannelse i tarmsystemet især efter proteinrige måltider

Brænden, svien, halsbrand og sure opstød efter måltid

Tidlig mæthedsfornemmelse med følelse af opfyldthed

Kvalme ved kosttilskud

Mad som salat og brød foretrækkes

Konstant småtspisende uden rigtig at være mætte eller sultne

Kvalme

Modvilje mod stegt og fed mad

Stort forbrug at sukker / søde drikke eller stor trang dertil

Salter din mad meget / trang til salt
- Fx chips

Modvilje mod frugt

Stor tørst

Koliksmerter / mavekramper

Tarmsygdom som Mb Crohn, Colitis Ulcerosa eller lign

Infektioner med svamp / parasitter / bakterier
- Både nuværende og før samt evt behandling

Bliver bedre af at spise lidt – en kiks eller lign

Kan ikke holde dig mæt 3-5 timer efter et hovedmåltid

Bliver dårlig hvis du ikke får mad til tiden

Øm i venstre side omkring ribbenskanten

Koger grøntsager til de bliver bløde

Afføring

Diarre / forstoppelse
- Er det udpræget det ene eller er det skiftende.

Eksplosiv diarre kort efter indtag af specielle fødeemner

Gråt kitfarvet afføring

Fedt glinsende afføring

Ildelugtende afføring – sur / rådden lugt

Følelse af ikke at blive ordentligt tømt ud ved afføring

Mørkt portner farvet urin

Du har en nervøs blærer og kan ikke holde dig ret længe / tisser ofte

Du har ofte blærebetændelse

Du har tørre slimhinder I skeden

Du kommer til at tisse hvis du hopper / nyser /

Du lider af inkontinens

Kløen eller udflåd ved kønsorganerne

Humør

Du føler dig tit trist og deprimeret

Du bliver let nervøs / utryg / angst

Du bliver net aggressiv og vred

Du tåler ikke stress

Du har ikke meget lyst til sex
- Har det ændret sig?

Du kan ikke interesserer dig for noget - det hele virker ligegyldigt

Du er nervøs eller trist især op til menstruation

Dit humør svinger meget og du bliver let irriteret

Var du mere / mindre stresset end normalt da du tog hormontesten

Din tolerence overfor stress har ændret sig

Dit humør svinger meget

Fobier fx angst for åbne pladser / visse dyr / små rum mm.

Du føler dig deprimeret

Grådlabil / trang til at græde

Traumer
Følelsesmæssige / psykiske / ulykker / fødsler / aborter / dødsfald / mobning / fyring mm.

Tankevirksomhed

Sløret tale

Indlæringsvanskeligheder

Forvirring / dårlig opfattelsesevne

Koncentrations vanskeligheder

Stammen / hakkende tale

Vanskeligheder med at træffe beslutninger

Dårlig hukommelse ( kort eller lang )

Dårlig fysisk koordination

Tankeflugt / dagdrømmer

Stofskifte

Har du svært ved at få varmen når du er blevet kold

Fryser du meget
Har du let ved at komme til at fryse

Har du svært ved at holde på varmen

Har du ofte eller altid kolde hænder, fødder eller balder

Flossede / skøre fingernegle

Rillede fingrenegle

Indre uro / rysten / sitren

Koldsved
Hvornår sker det ?

Immunforsvar

Er du ofte syg

Overfølsomsheds reaktioner - Forklar nærmere hvis ja

Betændelsestilstande
- Hvornår / hvor / hvor længe
- Behandling

Svampeinfektioner Hud / negle / skede

Kløe i mundhule / øre / øjne

Tidligere alvorlige sygdomme

Ubalancer i tidlig barndom
- Infektioner / øreproblemer / hud irritationer / fordøjelse
- Evt behandling for dem ?

Let modtagelig over for infektioner

Bliver ofte forkølet

Øvrige

Afhængigheder øl / vin / spiritus / cigaretter / narkotica andet

Nuværende stress faktorer

Motion
- Dyrker du motion – hvis ja hvad og hvor tit samt intensitet

Socialt samvær
– hvordan har du det med familie, venner, arbejdsmiljø, boligmiljø

Operationer
- Hvilke / hvornår

Operationsar

Kroniske sygdomme i familien

Prostata besvær
- Hvor lang tid
- Impotens
- Manglende seksuel formåen – mænd

Bor i eller nær storby med forureningsproblemer

Kost

Spiser ensidigt

Bruger jævnligt hvidt sukker / produkter der indeholder hvidt mel
- Fx lys pasta mm.

spiser jævnligt fastfood

Har trang til fritteret retter
- Fx pommesfrites

Spiser jævnligt frittet mad

Spiser ofte på restaurant

Symptomer / problemer beskrevet i prioriteret rækkefølge

Diagnose – lægens eller egne

Medicin – behandling

Angiv tidligere eller nuværende behandling samt hvor lang tid denne har varet

Smertestillende medicin

Afførende medicin

Har anvendt p-piller andre hormontilskud

Binyrebarkhormon – prednisolon osv.

Sovemedicin

Nervemedicin / antidepressiv medicin

Vanddrivende medicin

Antibiotica

Anden medicin

Vitamin, mineral og urteterapi

- Hvis ja – hvad, hvor længe og effekt.

Har du været på en form for diæt før ?
- Hvis ja – hvor længe og med hvilken effekt

Øvrig behandling både lægelig og alternativ